DERMATITE ATOPICA: L’IMPORTANZA DI UNA “STRATEGIA DI GESTIONE D’INSIEME” PER CONTROLLARLA EFFICACEMENTE E RIDURNE I FASTIDIOSI SINTOMI.

Questo il titolo di una recente conferenza tenuta al Circolo della Stampa di Milano, nella quale alcuni dei massimi specialisti di dermatologia hanno fatto il punto di una malattia della pelle in crescente aumento dei Paesi industrializzati e che colpisce in particolare i bambini nei primissimi anni di vita. Il problema della dermatite atopica, affrontato nei suoi molteplici aspetti, è stato illustrato dal professor Alberto Giannetti, presidente SIDeMaST (Società Italiana Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse) e direttore della clinica dermatologica Università di Modena, dal professor Giampiero Girolomoni, direttore Cattedra e Scuola di Specializzazione in Dermatologia e Venereologia Università di Verona, e dal dottor Fabio Arcangeli, direttore dell’U.O. di Dermatologia Ospedale Bufalini di Cesena e presidente A.D.O.I, Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani.

Filo conduttore delle relazioni degli esperti è stato sicuramente il ribadire che, pur non esistendo possibilità di sconfiggere definitivamente la dermatite atopica (detta anche eczema atopico), oggi la stessa malattia può essere controllata efficacemente adottando una “strategia di gestione d’insieme”, ovvero un insieme personalizzato di misure terapeutiche che permettono di ridurre in modo significativo i sintomi, in molti casi fastidiosissimi, della malattia. Prurito spesso eccessivo (tale da consentire nemmeno il sonno notturno), bisogno ossessionante di grattarsi e pelle piena di escoriazioni sono, com’è noto, i sintomi più importanti della dermatite atopica, sintomi quindi che arrivano a condizionare molto pesantemente la vita personale, le relazioni sociali, il rendimento scolastico e quello lavorativo. Tuttavia, adottando un’appropriata strategia terapeutica, unita ad alcune misure d’igiene, di pulizia dell’ambiente, di abbigliamento e a volte anche di alimentazione, la dermatite atopica può per l’appunto essere tenuta sotto controllo ed è possibile evitare che i suoi sintomi arrivino a penalizzare la normale vita di tutti i giorni.

Cos’è la dermatite atopica.

La dermatite atopica, nota anche come eczema atopico o eczema costituzionale, è una malattia cutanea cronico-recidivante che si manifesta soprattutto in individui portatori essi stessi oppure consanguinei di portatori di manifestazioni atopiche, come asma bronchiale, rinite allergica, etc. La familiarità della dermatite atopica è dimostrata in oltre il 70% dei casi. Col termine “atopia” s’intende una particolare reattività nei confronti di agenti normalmente innocui (allergeni), derivante da un’alterazione genetica che porta alla produzione di reagine, cioè di anticorpi citofili (IgE). Queste immunoglobuline si legano specificatamente a recettori presenti sulla superficie dei mastociti, che se attivati possono provocare fenomeni locali di tipo allergico o shock anafilattici.

Nella dermatite atopica (malattia geneticamente determinata e per la quale, come spiegato, è spesso presente una familiarità per malattie allergiche) non è identificabile una causa specifica. «La malattia - ha affermato il professor Alberto Giannetti, direttore della clinica dermatologica Università di Modena e presidente SIDeMaST – ha più cause e le misure di prevenzione mostrano un’efficacia limitata. E non esiste possibilità di sconfiggerla definitivamente.» Sono invece stati riscontrati diversi fattori che possono favorire ovvero peggiorare la malattia, quali: fattori scatenanti (per esempio sostanze inalanti e alimenti), fattori irritativi (quali detergenti comuni, tessuti in lana e fibre sintetiche, eccessiva sudorazione etc.) e fattori psico-emozionali.

Sostanzialmente, hanno spiegato gli specialisti, quella del soggetto affetto da dermatite atopica è una pelle con un difetto di contenuto lipidico, quindi una pelle con difetti di protezione: un tipo di pelle che pertanto è più vulnerabile alla penetrazione di sostanze e agenti chimici e che è particolarmente soggetta alle cosiddette “allergie da contatto” (caso abbastanza comune è quello dell’allergia al nichel degli orecchini, come pure a molti cosmetici e detergenti comuni). È in questo senso che i soggetti affetti da dermatite atopica sviluppano “una malattia su una malattia”, cioè una malattia di tipo allergico che si sovrappone al problema congenito della pelle secca con difetti di protezione.

Alquanto allarmanti i dati epidemiologici della dermatite atopica, passata infatti da un’incidenza del 3-5% negli anni ’60 al 5-20% negli ultimi anni. Il tasso di incidenza più alto riguarda i bambini. Nel 90% dei casi l’esordio della dermatite atopica si ha nei primi cinque anni di vita, nel 65% dei casi durante il primo anno di vita. È stato stimato che circa il 40% dei casi di dermatite atopica manifestatasi durante l’infanzia persiste dopo la pubertà e nell’età adulta; negli altri casi, invece, la malattia tende a regredire nel tempo, soprattutto all’inizio dell’età scolare e nell’età dell’adolescenza.

Manifestazione della dermatite atopica. Diagnosi.

La dermatite atopica può manifestarsi in modi diversi. Tipicamente si manifesta con arrossamento, prurito intenso, microdesquamazione e lesioni cutanee, a volte accompagnate da essudazione superficiale. Il quadro clinico della malattia può cambiare in relazione all’età del paziente. Nei primi anni di vita ne sono prevalentemente colpite le zone delle guance e del mento, la piega del collo, le braccia e le gambe; è importante ricordare che nei primi mesi di vita la dermatite atopica può essere preceduta dalla cd. “crosta lattea”, o più propriamente “dermatite seborroica del lattante”, caratterizzata dalla comparsa sul cuoio capelluto di varie croste color giallognolo e da cute arrossata. Dopo il primo anno di età la dermatite atopica interessa maggiormente il volto, le mani, le pieghe dei gomiti e delle ginocchia. Nelle forme tardive, questa malattia cutanea può interessare specialmente le regioni palpebrali e periorale, il collo e, ancora, le mani, caso quest’ultimo che si riscontra soprattutto nelle persone che eseguono lavori domestici, a contatto con sostanze che risultano particolarmente irritanti.

Anche il cambiamento stagionale può influire sull’andamento della dermatite atopica, che infatti in molti bambini tende a riacutizzarsi nella stagione primaverile e, invece, a migliorare o a regredire nella stagione estiva.

Nei piccoli così come negli adulti, il prurito è il sintomo fondamentale della dermatite atopica, un sintomo particolarmente irritante che provoca nel soggetto un bisogno continuo di grattarsi, con conseguenti escoriazioni e accentuazione dei solchi della pelle. Mentre risultano sconosciuti i meccanismi legati a questo fastidioso sintomo, si sa che tra i fattori legati all’insorgenza del prurito vi sono delle disregolazioni del sistema nervoso vegetativo: da qui, per la dermatite atopica, l’ulteriore definizione di neurodermatite (neuro = nervo, dermatite = malattia irritativa della pelle). Poiché, nella malattia, il fattore che maggiormente predispone al prurito è la particolare secchezza della pelle, ovvero il suo difetto di contenuto lipidico, per combattere lo stesso sintomo di prurito è necessario utilizzare degli specifici emollienti/idranti che ripristinano la barriera cutanea.

La diagnosi della dermatite atopica è nella maggior parte dei casi piuttosto semplice: generalmente sono sufficienti una storia clinica accurata e l’attenta osservazione della cute del paziente. Tuttavia, trattandosi di una malattia che frequentemente interessa soggetti geneticamente predisposti alle allergie, può talvolta essere necessaria l’esecuzione di test allergologici in vivo (pelle) e in vitro (esami del sangue) per identificare eventuali ipersensibilità, che però non vanno automaticamente considerate causa della dermatite atopica. La diagnosi, che va eseguita da un dermatologo esperto, deve comunque essere molto accurata, anche perché, come spiegato dal prof. Girolomoni, direttore Cattedra e Scuola di Specializzazione in Dermatologia e Venereologia Università di Verona, «in alcuni individui la dermatite atopica può essere confusa con altre patologie, come scabbia, micosi o linfomi cutanei; in questi casi è necessario procedere a diagnosi differenziali talvolta complesse e indagini diagnostiche strumentali quali la biopsia cutanea.»

Un passo delicato: informare/educare i genitori di bambini atopici.

Cambiare specialisti, ostinarsi nel ricercare “la causa” della malattia, sottoporre il bimbo a prove allergologiche ripetute alla ricerca “della causa” può risultare controproducente e assolutamente sempre frustante: questo il monito dei dermatologici, rivolto ai genitori dei piccoli pazienti affetti da dermatite atopica. Quello dunque di informare adeguatamente i genitori sulla natura della malattia del loro bambino, anche al fine di ottenere la necessaria collaborazione nella gestione quotidiana della malattia stessa, è sicuramente un compito delicato per il dermatologo. Sull’argomento si è soffermato il dottor Fabio Arcangeli, direttore dell’U.O. di Dermatologia Ospedale Bufalini di Cesena e presidente A.D.O.I, Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani: «Trattandosi di una malattia che non riconosce una specifica causa ambientale, identificabile ed eliminabile, in attesa della sua spontanea risoluzione (che solitamente interviene, anche se in modo non esattamente prevedibile nel singolo caso, entro pochi anni dall’esordio) è necessario adottare una strategia di gestione, finalizzata al contenimento delle manifestazioni cutanee e alla riduzione dei disagi soggettivi. La diagnosi di dermatite atopica è nella maggior parte dei casi semplice, poiché può essere effettuata in base all’esame clinico e non richiede alcun esame di laboratorio, né tantomeno l’esecuzione di prove allergiche. Il primo impegno dello specialista è quello di spiegare pazientemente ai genitori che la malattia non ha una causa specifica ma è “costituzionale”, geneticamente determinata (i fattori ambientali e le allergie rappresentano solo possibili aggravanti che possono influenzare l’andamento clinico della malattia ma non sono in sé la causa della malattia). Non esiste quindi una terapia capace di risolvere una volta per tutte la malattia, – ha continuato il dottor Arcangeli – ma se si adottano alcuni accorgimenti volti a proteggere la pelle del bambino da alcuni agenti irritativi, se si contrasta la secchezza cutanea e si trattano le lesioni infiammatorie in modo appropriato, il decorso della malattia sarà più facilmente sopportabile, in attesa della sua spontanea risoluzione.»

Le ripercussioni sulla qualità della vita. La componente emotiva della dermatite atopica.

Nella dermatite atopica la componente emotiva gioca spesso un ruolo significativo, sia perché i fattori legati alla sfera psico-emozionale (in particolare lo stress) possono scatenare e peggiorare la malattia, sia perché gli stessi sintomi della malattia e in particolare il prurito intenso, le escoriazioni, i forti arrossamenti della pelle possono condizionare anche molto negativamente la vita personale e le relazioni sociali, con conseguenti ricadute sulla qualità della vita e quindi sulla sfera psicologica del paziente.

L’approccio organico, d’insieme, alla gestione della dermatite atopica non può trascurare quindi la componente emotiva della malattia, una componente che per l’appunto può influire anche in maniera molto frustrante sull’individuo, anche in giovane età. «Quando si è bambini – così il racconto di una paziente – il rifiuto dei coetanei pesa come un macigno. È difficile cancellare i ricordi brucianti come quello in cui un bimbo mi ha negato la mano mentre giocavamo perché la mia era piena di escoriazioni.»

Sull’importanza che il medico non sottovaluti le implicazioni psicosociali della malattia e le affronti invece sin dal primo incontro con il paziente si è soffermato il professor Alberto Giannetti, direttore della clinica dermatologica Università di Modena e presidente SIDeMaST (Società Italiana Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse), il quale ha anche sottolineato: «Oggi la gravità delle malattie viene valutata non solo sulla base del coinvolgimento clinico, ma anche sulle ripercussioni che la malattia ha sulla vita del paziente e della sua famiglia. Nel caso dell’eczema atopico numerosi test sulla “qualità della vita” sono stati proposti e validati dalla comunità dermatologica internazionale. Sono stati valutati e vengono correntemente usati anche da noi e permettono un approccio complessivo più soddisfacente con il paziente e, nel caso dei bambini, con la sua famiglia, contribuendo a ristabilire un legame medico-paziente di estrema utilità. A tale proposito – ha inoltre ricordato il professor Giannetti – da cinque anni è attiva una Associazione Italiana per l’Eczema Atopico (AIEA), che pubblica regolarmente un giornale: “Eczema notizie”.»

“Eczema notizie” contiene un inserto specifico per i pazienti e pagine dedicate all’aggiornamento dei medici, dermatologi, pediatri e ovviamente dei pazienti. Altra importante rivista del settore è il “Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia”, rivista ufficiale della Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente trasmesse (SIDeMaST).

Terapia / Quadro generale.

Per affrontare efficacemente i sintomi della dermatite atopica, malattia che come già ricordato può manifestarsi in modi diversi da soggetto a soggetto, è importante adottare delle misure terapeutiche personalizzate e integrate. Un trattamento terapeutico, quindi, calibrato in base alle specifiche caratteristiche che la dermatite atopica assume nel singolo paziente e costituito anche da una serie di accorgimenti quotidiani che permettano di proteggere la pelle e di lenire i fastidiosi sintomi della malattia.

Vediamo dunque innanzi tutto un quadro generale delle misure terapeutiche e degli accorgimenti che, nella maggior parte dei casi, permettono di gestire i pazienti affetti da dermatite atopica:

- medicazioni locali con pomate e creme antinfiammatorie, solitamente a base di cortisone, da applicare nelle fasi acute della malattia per eliminare le lesioni e il prurito;

- uso quotidiano di emollienti e creme lipidizzanti: svolgono l’importante funzione di apportare lipidi alla pelle, contrastando la secchezza e riducendo la facile irritabilità della pelle stessa;

- misure di prevenzione ambientale (attenzione agli allergeni della polvere di casa, in quanto possono giocare un ruolo scatenante importante);

- corrette modalità di pulizia di pelle: evitare acqua a temperatura elevata e, soprattutto, evitare detergenti aggressivi, come i saponi comuni; in particolare, per la corretta detersione della cute del neonato e del lattante è preferibile ricorrere ad olii da bagno, possibilmente minerali, da diluire nell’acqua; per i bambini più grandi è preferibile lavare con molta acqua e poco detergente, evitando i tensioattivi molto schiumogeni e irritanti, quali il laurilsolfato di sodio;

- indumenti adeguati: evitare il contatto diretto con tessuti in lana o sintetici e, specialmente quando si pratica un’intesa attività sportiva o comunque fisica (che facilita le forti sudorazioni) indossare abiti ariosi;

- fototerapia: le radiazioni UV (ultraviolette) hanno effetti benefici sulla pelle atopica, che nella maggior parte dei casi migliora con l’esposizione solare; utili anche i raggi UVB e UVA a banda stretta e larga, con o senza aggiunta di farmaci;

- utili, spesso, pure i cambiamenti climatici: in particolare l’eliobalnoterapia (soggiorno al mare e esposizione al sole) che in oltre l’80% dei casi induce un notevole, seppur transitorio, miglioramento della malattia; di giovamento risultano essere anche i soggiorni ad alta quota (ad altitudini superiori ai 1200 metri l’acaro della polvere non sopravvive);

- attenzione, inoltre, ai fattori psico-emozionali e in particolare allo stress: è infatti accertato che periodi particolarmente stressanti possono acutizzare la dermatite atopica; in questi casi, sottolineano i dermatologi, può essere molto utile praticare esercizi di rilassamento e training respiratorio;

- un discorso a parte, specialmente per i bambini, merita l’alimentazione: nei pazienti più piccoli – hanno ricordato gli specialisti – i fattori alimentari possono giocare un ruolo rilevante; è difficile accertare questo legame, ma si possono comunque eseguire esami di accertamento delle IgE specifiche (esami del sangue o prick test sulla pelle) alla ricerca dei cibi potenzialmente responsabili. La necessità di intraprendere importanti cambiamenti dietetici va però valutata sempre molto attentamente. Come infatti sottolineato dal dottor Fabio Arcangeli: «Attenzione alle cosiddette diete di eliminazione, che rischiano di privare senza motivo il bimbo di nutrienti essenziali alla crescita. Eventuali provvedimenti dietetici vanno concordati con il pediatra, solo nel primo anno di vita e nei casi più severi, che non rispondono bene alle terapie sintomatiche.»

Terapia farmacologica.

Attualmente sono disponibili diversi farmaci e modalità terapeutiche per il trattamento della dermatite atopica. Analizziamoli in dettaglio, sempre sulla base delle recenti indicazioni degli specialisti.

§ Corticosteroidi per uso locale.

I corticosteroidi (cortisonici) rappresentano la terapia di riferimento per la dermatite atopica. Vengono utilizzati per ridurre l’infiammazione e il prurito nelle fasi acute e in quelle croniche della malattia. La scelta del cortisonico dipende dalla gravità e dalla distribuzione delle lesioni cutanee. È importante tener presente che più potente è lo steroide e maggiore è l’esposizione agli effetti collaterali correlati (atrofia cutanea, telangectasia, ossia dilatazione dei piccoli vasi, difficoltà alla cicatrizzazione, assorbimento sistemico). Da alcuni anni sono disponibili dei cortisonici di nuova generazione, non gravati da effetti collaterali, che possono essere utilizzati anche nei bambini molto piccoli per periodi di tre-quattro settimane. «È preferibile – hanno sottolineato gli esperti – prescrivere i cortisonici di nuova generazione (a più bassa potenza) e ricorrere a quelli tradizionali (ma più a rischio di effetti collaterali) come trattamento di seconda scelta. Ed è opportuno evitare l’utilizzo di topici più potenti nelle sedi anatomicamente più predisposte agli effetti collaterali, come il viso, le pieghe, la zona del pannolino.» Altre raccomandazioni importanti: mai interrompere bruscamente la terapia steroidea iniziata (la sospensione può comportare un peggioramento dell’eczema, il cosiddetto “effetto rebound”) e, sempre, ridurre progressivamente le applicazioni, sotto stretto controllo dello specialista.

§ Immunomodulatori topici.

Si tratta di due molecole – Tacrolimus e Pimecrolimus - di recente introduzione nella terapia della dermatite atopica, che hanno mostrato importanti capacità antinfiammatorie e antipruriginose a fronte di scarsi effetti collaterali. L’introduzione di questa nuova classe di farmaci rappresentata dagli immunomodulatori topici è considerata dagli specialisti un vero e proprio “salto di qualità” nella cura della dermatite atopica. Ha spiegato il professor Giampiero Girolomoni, direttore Cattedra e Scuola di Specializzazione in Dermatologia e Venereologia Università di Verona: «Si tratta infatti di due molecole, il Tacrolimus e il Pimecrolimus, con un ottimo profilo di sicurezza e senza sostanziali effetti collaterali. Permettono quindi di portare avanti più tranquillamente trattamenti a lungo termine contro questa patologia cronica, e costituiscono una valida alternativa ai corticosteroidi che, utilizzati per lunghi periodi, possono avere effetti collaterali importanti come l’assottigliamento della pelle. L’impiego di questi farmaci – ha proseguito il professor Girolomoni – consente un approccio preventivo e un controllo a lungo termine sulla malattia. In particolare, il paziente o i genitori possono essere educati ad impiegare questi farmaci ai primi segni della malattia, impedendo che le recidive diventino gravi.»

Qui di seguito alcune caratteristiche dei due nuovi farmaci oggi a disposizione. Il Tacrolimus è disponibile in pomata e trova impiego nelle forme moderate e severe di eczema atopico resistenti al trattamento steroideo; può essere utilizzato anche nei bambini di età superiore ai 2 anni; essendo un immunosoppressore topico è consigliabile interromperne l’utilizzo in caso di sovrinfezione batterica o virale fino a 15-20 giorni dopo la risoluzione dell’infezione. Il Pimecrolimus è disponibile in crema e trova impiego specifico nei casi di dermatite che non rispondono bene alle terapie convenzionali; utilizzabile anch’esso nei bambini a partire dai 2 anni di vita, non provoca atrofia cutanea, non genere alcun effetto “rebound” e può essere applicato anche sulle superfici cutanee delicate, quali il volto, le palpebre, il collo e la nuca; è controindicato in caso di herpes acuto.

§ Terapie sistemiche.

Il ricorso alle terapie sistemiche può rendersi necessario in alcuni casi più impegnativi di dermatite atopica, ossia quando la malattia non può essere gestita esclusivamente con le terapie convenzionali farmacologiche e di supporto. Le terapie sistemiche si avvalgono di:

- antistaminici orali;

- corticosteroidi per via orale, intramuscolare, endovenosa;

- ciclosporina.

I farmaci antistaminici vengono prescritti per contenere o eliminare l’intenso prurito, spesso invalidante, che accompagna la dermatite atopica; oggigiorno sono a disposizione antistaminici di prima, seconda e terza generazione.

I corticosteroidi per via sistemica - orale, intramuscolare, endovenosa – inducono un importante effetto antinfiammatorio, immunosoppressore e antipruriginoso; il loro utilizzo va riservato ai casi più impegnativi che non rispondono alla terapia topica, in cui vi sia un interessamento di oltre il 20% della superficie corporea e una forte componente infiammatoria.

La ciclosporina, immunosoppressore sistemico che s’utilizza contro il rigetto dei trapianti d’organi, può a basso dosaggio essere utile nella terapia di forme severe di dermatite atopica, non responsive al trattamento topico né al trattamento con cortocosteroidi per via sistemica e a quello fototerapico.

Marina Palmieri

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Info Pubblicazioni:

- Bollettino Cardiologico N. 132 - Maggio 2005

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